ANTECEDENTES MÉDICOS (por favor marque cualquier condición médica que tenga): Presión Arterial Alta Asmático Fiebre Reumática Enfermedad Renal Accidente o mini accidente cerebrovascular Sinusitis Diabetes Enfermedades del corazón Úlceras Dolores de Espalda/Cuello Hepatitis Enfermedad de la Tiroides Otros HISTORIAL QUIRÚRGICO Detalles acerca de sus últimas cirugías. MEDICAMENTOS (Listar los medicamentos que usted toma y su respectiva dosis): ALERGIAS (Lista de medicamentos/alimentos a los que usted es alérgico cuando los toma): OBY HISTORY:Cantidad Ginecológica Embarazos Partos Abortos Cesáreas Planificación Problemas Ginecológicos Explicar* HISTORIAL SOCIAL : Cuántos hijos tiene? Es usted fumador activo? Si No Cuánto y durante cuánto tiempo ha fumado? Cuánto licor toma usted por día? Consume actualmente algún tipode droga o en el pasado? Si No Indicar las drogas ilisitas que utiliza en caso de consumir: DATOS CORPORALES Sexo* Femenino Masculino Edad Altura en Centimetros Peso en Kilogramos Solo para mujeres : Está embarazada? Si No Está en período de lactancia? Si No Presenta algún abultamiento o secreción en las mamas? Si No TRATAMIENTOS DE INTERÉS: (marque todos las que aplican) Procedimientos Faciales* Blefaroplastia (cirugía de párpados) Botox ® Otoplastia (Cirugía de orejas) Liposucción Facial (Cuello) Ritidectomia (cirugía facial) Rinoplastia (cirugía nasal) Bolsas de Bichat Rellenos Eliminar arrugas faciales Procedimientos de mama* Aumento de Mamas Mastopexia (levantamiento mamario) Procedimientos de Cuerpo* Abdominoplastia Plastia de brazo Lesiones / Lunares Plastia de muslo Liposucción (muslos, Abdomen, Etc.) Glúteos PREGUNTAS / COMENTARIOS* Enviar
